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Home > English Level 1 PM Registration

English Level 1 PM Registration

Adult Education Registration Form / in-person: Level 1 - PM

"*" indicates required fields

Step 1 of 12 - Preferencia de Idioma / Language Preference

8%
¿Prefiere el formulario en Inglés o Español? // Do you prefer the form in English or Spanish?

I. Preguntas de Inicio

S1. ¿Ha participado en las clases del Programa de Educación para Adultos antes?

I. Initial Questions

E1. Have you ever participated in an Adult Education class at Sacred Heart Center before?

II. Información Demográfica.

Por favor de llenar la información a continuación.
S6. Nombre*
Hidden
Primer Nombre
Hidden
Apellido
Hidden
Segundo Apellido
S8. Correo electrónico*
S9. Dirección*
S14. ¿Necesita transporte para participar en programas En Persona?
S15. Al completar este formulario, acepto recibir información del Centro Sagrado Corazón con respecto a los programas y servicios actuales o futuros. Indique a continuación su forma de comunicación preferida. Si no desea recibir información del Centro Sagrado Corazón, seleccione la opción que corresponde.*

III. Segunda parte - Información Demográfica

S16. Fecha de Nacimiento*
S20b. Escribe su primer idioma abajo si no aparece en la lista anterior. (Agrega más usando el símbolo "+" a la derecha)

IV. Contacto de Emergencia

S21. Nombre del Contacto de Emergencia*

II. Demographic Information

E8. Email*
E9. Address*
E14. Do you have transportation to participate in In-Person programs?
E15. By filling out this form, I agree to receive information from Sacred Heart Center regarding current or upcoming programs and services. Please indicate your communication preference below. If you would not like to receive information, check the corresponding box.*

III. Second Part - Demographic Information

E16. Date of Birth*
E20b. Write your language below If your first language wasn't listed. (Add more than one by clicking the "+" symbol to the right)

IV. Emergency Contact

E21. Name of Emergency Contact*
Suggest Add ¨Partner¨ after Spouse

V. Información del Hogar

Esta información nos ayuda planear para seguir ofreciendo los programas más relevantes a nuestra comunidad.

*****

Si comparte un hogar con otra familia, no la incluye a menos que su cabeza de familia sea responsable de su bienestar financiero. Si ya no tiene la custodia de sus hijos, no los incluye.
Please enter a number greater than or equal to 0.
Incluyendo a todos los miembros, ¿Cuál es el ingreso total del hogar?

VI. Información sobre su Cónyuge / Pareja

S29. Fecha de Nacimiento*

VII. Otros Miembros de la Familia

S31. ¿Tiene hijos o dependientes menores de 18 años?*
Relación con el Individuo Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Actions
       
There are no Entries.

Maximum number of entries reached.

Suggested edits for the table below: Relación Nombre Apellido Fecha de Nacimiento
S32. ¿Tiene dependientes o hijos mayores de 18 años que viven en su hogar?*
Relación con el Individuo Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Actions
       
There are no Entries.

Maximum number of entries reached.

V. Household Information

This information helps us plan so that we continue to offer the most relevant programs for our community.

*******

If you share a household with another family, do not include them unless your head of household is responsible for their financial well-being. If you no longer have custody of your children, do not include them.
Please enter a number greater than or equal to 0.
Including all members of the house, what is the total income of the household?

VI. Information about your Spouse / Partner

E29. Birthdate*

VII. Other Family Members

E31. Do you have any children or dependents below the age of 18?*
Relationship to Individual Birthdate Employment Status Industry Actions
       
There are no Entries.

Maximum number of entries reached.

E32. Do you have any dependents over the age of 18?*
Relationship to Individual Birthdate Employment Status Industry Marital Status Actions
         
There are no Entries.

Maximum number of entries reached.

Programas de Jóvenes - Kids del Corazon

(YP.K) S1. Contamos con un programa llamado Kids del Corazon para niños de 14 meses a 4 años. Este programa le permite traer a su hijo con usted para que pueda participar en las clases educativas mientras toma clases presenciales en el Centro. ¿Tiene hijos entre 5 a 12 años?
¿Te gustaría registrarlos en el Programa Kids del Corazon?
Nombre del hijo/a / Name of the Child Fecha de nacimiento / Birthday Edad / Age Actions
     
There are no jovenes.

Maximum number of jovenes reached.

Youth Programs - Pasitos Exitosos

(YP.P) E1.We have a program called Kids of the Corazon for children between the ages of 5 and 12years old. This program allows you to bring your child with you so that he or she can participate in educational classes while you take In-Person classes at the Center. Are any of your children between 5 and 12 years?
Would like to register them in the Kids del Corazon?
Nombre del hijo/a / Name of the Child Fecha de nacimiento / Birthday Edad / Age Actions
     
There are no Youth.

Maximum number of youth reached.

Permisos

El Centro Sagrado Corazón solicita su consentimiento para usar el material en el que tu estudiante aparezca o haya participado y lo publique en cualquiera de los medios de comunicación usados por el Centro, ya sea página de internet, Facebook, YouTube, entre otros. Entiendo que el Centro Sagrado Corazón usa el material recolectado, como apoyo y/o divulgación de los programas en la comunidad y organizaciones asociadas con el mismo.
El Centro Sagrado Corazón solicita su consentimiento para usar el material en el que tu y/o tu estudiante aparezca o haya participado y lo publique en cualquiera de los medios de comunicación usados por el Centro, ya sea página de internet, Facebook, YouTube, entre otros. Entiendo que el Centro Sagrado Corazón usa el material recolectado, como apoyo y/o divulgación de los programas en la comunidad y organizaciones asociadas con el mismo. Entiendo que, en caso de no dar consentimiento, es mi responsabilidad la de informar a la(s) persona(s) que toman foto y/o videos a cerca de mi decisión y/o asegurarme que mi hijo no sea retratado o grabado.
Untitled
Sacred Heart Center le da la bienvenida a la participación de su hijo menor en nuestro Programa Juvenil Cielito Lindo ("Programa"). Durante este tiempo desafiante, Sacred Heart Center y su personal se han esforzado por brindar un programa atractivo que logrará el valioso propósito público de brindar oportunidades educativas, recreativas y / o económicas para su juventud y / o adolescentes. Dicho esto, el nuevo coronavirus, COVID-19, ha sido declarado una pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud/ Center for Disease Control (“CDC”). COVID-19 es extremadamente contagioso y se cree que se transmite principalmente por contacto de persona a persona. Como resultado, los gobiernos federales, estatales y locales y las agencias de salud federales y estatales recomiendan el distanciamiento social y tienen, en muchos lugares, Prohibido la congregación de grupos de personas. Sacred Heart Center ha implementado medidas preventivas en un esfuerzo por reducir la propagación de COVID-19; sin embargo, Sacred Heart Center no puede garantizar que usted o sus hijos no se infectarán con COVID-19. Además, asistir al Programa podría aumentar su riesgo y el de sus hijos de contraer COVID-19. Sacred Heart Center está siguiendo las pautas de los CDC para incluir, entre otros, que todos los participantes, facilitadores y voluntarios usen máscara en todo momento y practiquen medidas de distanciamiento social. Con ese fin, Sacred Heart Center requiere que todos los padres o tutores legales completen la siguiente exención de responsabilidad y el formulario de liberación antes de que sus hijos menores puedan asistir a nuestro Programa. Yo, por la presente certifico que soy el padre o tutor legal de un menor de edad menor de dieciocho (18) años, y doy mi consentimiento para su participación en el Programa y acepto la plena responsabilidad de que mi hijo menor de edad participar y participar en todos y cada uno de los programas, lecciones, clases, actividades, exhibiciones, eventos y / o uso del equipo (las "Actividades") a lo largo del curso del Programa. Con ese fin, esta Asunción de riesgo, exención de responsabilidad y exención (la "Exención") cubrirá todo el uso de las instalaciones o el sitio del Programa (el "Sitio"), incluidas todas y cada una de las Actividades en el Sitio designado. La Liberación entra en vigencia a partir de la fecha de ejecución por parte del padre o tutor legal (la "Fecha de vigencia"). 1. Coronavirus / COVID-19. Al firmar este acuerdo, reconozco la naturaleza contagiosa de COVID-19 y asumo voluntariamente el riesgo de que mi (s) hijo (s) y yo podamos estar expuestos o infectados por COVID-19 por mis hijos que asisten al Programa y que dicha exposición o la infección puede resultar en lesiones personales, enfermedad, discapacidad permanente y muerte. Entiendo que el riesgo de estar expuesto o infectado por COVID-19 en el Sitio puede resultar de las acciones, omisiones o negligencia de mí y de otros, incluidos, entre otros, Sacred Heart Center, sus empleados, voluntarios y participantes del programa y sus familias. Acepto voluntariamente asumir todos los riesgos anteriores y acepto la responsabilidad exclusiva por cualquier daño a mi (s) hijo (s) oa mí mismo (incluidos, entre otros, lesiones personales, discapacidad y muerte), enfermedad, daño, pérdida, reclamo, responsabilidad, o gasto, de cualquier tipo, que yo o mi (s) hijo (s) podamos experimentar o incurrir en relación con la asistencia o participación de mi (s) hijo (s) en la Programa ("Reclamaciones"). En mi nombre y en nombre de mis hijos, por la presente libero, pacto no demandar, despedir y eximir de responsabilidad a Sacred Heart Center, sus empleados, agentes y representantes, de y de las Reclamaciones, incluidas todas las responsabilidades, reclamaciones y acciones. , daños, costos o gastos de cualquier tipo que surjan o estén relacionados con los mismos. Entiendo y acepto que este comunicado incluye cualquier Reclamación basada en acciones, omisiones o negligencia de Sacred Heart Center, sus empleados, agentes y representantes, ya sea que ocurra una infección por COVID-19 antes, durante o después de la participación en cualquier Programa. Además, el abajo firmante reconoce que las infecciones por COVID-19 se han confirmado en los Estados Unidos y dentro de la ciudad de Richmond, donde se encuentra el Sacred Heart Center. De acuerdo con las guías y protocolos más recientes emitidos por la OMS, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ("CDC") y el Departamento de Salud de Virginia, para ralentizar la transmisión de COVID-19, el abajo firmante acepta, representa y garantiza que ni el abajo firmante ni los niños participantes visitarán o utilizarán los Sitios, los servicios o el Programa dentro de los catorce (14) días posteriores a la exposición a cualquier persona que tenga un caso sospechado o confirmado de COVID-19. Además, el abajo firmante acepta, declara y garantiza que ni el abajo firmante ni los niños participantes visitarán los Sitios o asistirán al Programa si él o ella (i) experimenta síntomas de COVID-19, incluidos, entre otros, fiebre, tos o dificultad para respirar, o (ii) tiene un caso sospechoso o diagnosticado / confirmado de COVID-19. El abajo firmante acuerda notificar a Sacred Heart Center y su (s) empleado (s) inmediatamente si creen que se puede aplicar alguna de las restricciones de acceso / uso anteriores. 2. Renuncia y exención. En la mayor medida permitida por la ley, por la presente acepto renunciar, liberar, eximir de responsabilidad e indemnizar a la Ciudad, así como a cualquiera de sus departamentos, juntas, comisiones, agentes, empleados, funcionarios, aseguradoras, fondos de autoseguro y asigna, incluido Sacred Heart Center (las "Partes exoneradas") de y contra todos y cada uno de los costos, gastos, disputas, demandas, demandas, reclamaciones, causas de acción, pérdidas o responsabilidades por pérdida de la vida o lesiones a personas o propiedad, que puede existir ahora o en el futuro, incluyendo, pero no limitado a, Reclamaciones que surgen de, están relacionadas con, preocupan o son sufridas por dicho menor de edad, Reclamaciones por las cuales dicho menor de edad puede ser responsable ante cualquier otra persona, o Reclamaciones relacionadas con la participación de dicho menor en las Actividades en los Sitios durante el Programa, independientemente de la causa o culpa. 3. Tratamiento médico. Por la presente libero y descargo para siempre a Sacred Heart Center de cualquier reclamo que surja o pueda surgir en el futuro debido al tratamiento de primeros auxilios u otros servicios médicos prestados en relación con una emergencia durante el tiempo de mi hijo menor en Sacred Heart Center y el Programa. Además, autorizo ​​al empleado del Centro o al agente que supervisa el Programa a asegurar la atención médica de mi hijo menor en caso de lesión. Prometo asumir la responsabilidad del pago y eximir de responsabilidad a las Partes Exoneradas. 4. Asunción del riesgo. Por la presente, asumo expresa y específicamente el riesgo de lesiones o daños en la participación de mi hijo menor en todas y cada una de las actividades de los Sitios. Además, entiendo y acepto que cualquier material proporcionado al menor para las Actividades será "tal cual", y que Sacred Heart Center renuncia a todas las garantías, expresas o implícitas, incluidas las garantías de comerciabilidad e idoneidad para un propósito particular. Libero a Sacred Heart Center de toda responsabilidad por lesiones, enfermedades, muerte o daños a la propiedad que resulten de la participación en el Programa, INCLUYENDO, PERO NO LIMITADO A, RECLAMOS Y DAÑOS QUE SURJAN TOTAL O EN PARTE DE LA NEGLIGENCIA DE SACRED HEART CENTER Y / O LAS PARTES RESPONSABLES DE OPERAR LOS DISTINTOS PROGRAMAS. SE ENTIENDE Y ACUERDA QUE LA INDEMNIZACIÓN PROPORCIONADA EN ESTA SECCIÓN ES UNA INDEMNIZACIÓN EXTENDIDA POR EL PADRE O TUTOR LEGAL DEL NIÑO MENOR PARA INDEMNIZAR Y PROTEGER EL SAGRADO CORAZÓN CENTRO Y / O SUS DEPARTAMENTOS, JUNTAS, COMISIONES, AGENTES, FONDOS DE AUTOSEGURO, Y CESIONES DE LAS CONSECUENCIAS DE LA NEGLIGENCIA DE SACRED HEART CENTER Y / O SUS DEPARTAMENTOS, DIRECTIVAS, COMISIONES, AGENTES, EMPLEADOS, FUNCIONARIOS, SI ES LA NEGLIGENCIA ES LA ÚNICA O CONTRIBUYENTE DE LA CAUSA DE LA PÉRDIDA DE LA VIDA, Y / O DAÑOS. 5. Otro. Acepto expresamente que este comunicado tiene la intención de ser tan amplio e inclusivo como lo permitan las leyes de la Commonwealth de Virginia. Estoy de acuerdo en que en el caso de que cualquier cláusula o disposición de este Relevo sea considerada inválida, la invalidez de dicha cláusula o disposición no afectará de otra manera las provisiones restantes de este Relevo que continuarán siendo ejecutables. 6. Modificaciones. Por la presente acepto que ninguna representación oral o escrita puede alterar o alterará el contenido de este comunicado. Este comunicado constituye el acuerdo completo y el entendimiento entre las partes. Todos los acuerdos y entendimientos anteriores y contemporáneos, ya sean orales o escritos, son reemplazados por este comunicado y no tienen efecto para variar o alterar los términos o condiciones de este comunicado. 7. Firma electrónica. Acepto que una copia firmada manualmente de este comunicado entregada por correo electrónico se considerará que tiene el mismo efecto legal que la entrega de una copia original firmada de este comunicado. Para expresar mi comprensión y acuerdo con este comunicado, adjunto mi firma en el presente:

Waivers

El Centro Sagrado Corazón solicita su consentimiento para usar el material en el que tu estudiante aparezca o haya participado y lo publique en cualquiera de los medios de comunicación usados por el Centro, ya sea página de internet, Facebook, YouTube, entre otros. Entiendo que el Centro Sagrado Corazón usa el material recolectado, como apoyo y/o divulgación de los programas en la comunidad y organizaciones asociadas con el mismo.
The Sacred Heart Center requests your consent to use the material in which you and/or your student appears or has participated and publish it in any of the media used by the Center, whether it is the Internet page, Facebook, YouTube, among others. others. I understand that the Sacred Heart Center uses the collected material to support and/or publicize programs in the community and organizations associated with it. I understand that if consent is not given, it is my responsibility to inform the person(s) taking photos and/or videos of my decision and/or to ensure that my child is not photographed or recorded.

Pago / Payment

Una vez que complete el formulario, pagará la cantidad a continuación en el registro. // Once you complete the form, you will pay the amount below at the register.
Esta clase se ofrece tanto en South Richmond como en Chesterfield. Elija el sitio que le resulte más conveniente. // This class is offered in both South Richmond and Chesterfield. Please choose the site that would be most convenient to you.
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