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Registro En Línea
(AE) Universal Registration Form
Form for registering students for SHC online Adult Education Programs
"
*
" indicates required fields
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1
of
11
- Choose Language
9%
Código de registro / Registration Code
*
¿Prefiere el formulario en Inglés o Español? // Do you prefer the form in English or Spanish?
*
English / Inglés
Spanish / Español
S1. ¿Ha participado en las clases del Programa de Educación para Adultos antes?
*
No
Si
S1a. ¿Cuándo fue la última vez que participó en las clases de Educación para Adultos?
*
Primavera 2022
Otoño 2021
Verano 2021
Primavera 2021
2020
Hace mas de tres años
II. Elige el horario de su programa:
S2. Inglés - Todos los Niveles
*
Martes y Jueves / 10am a 12am // Richmond Center
Martes y Jueves / 7pm a 9pm // Richmond Center
Martes y Jueves / 7pm a 9pm // Chesterfield Center
S2a. ¿Cuál es su nivel de inglés?
Principiante
Intermedio
Avanzado
S2. Ciudadanía
*
Miércoles / 6pm a 8pm // Richmond Center
S2. GED
*
Matemáticas 1 AM/ Lunes y Miércoles / 9am a 12pm // Richmond Center
Matemáticas 1 PM / Lunes y Miércoles / 6pm a 9pm // Richmond Center
Matemáticas 2 AM / Lunes y Miércoles / 9am a 12pm // En linea
Sociales PM / Lunes y Miércoles / 6pm a 9pm // Richmond Center
Ciencias PM / Lunes y Miércoles / 6pm a 9pm // En línea
S2. Plaza Comunitaria
*
Lunes 10am - 12pm
Lunes 6pm - 8pm
Martes 10am - 12pm
Martes 6pm - 8pm
Miércoles 10am - 12pm
Miércoles 6pm - 8pm
Jueves 10am - 12pm
Jueves 6pm - 8pm
Escoge todos opciones que corresponden a su disponibilidad.
S2. Español Conversacional - Nivel Mixto (Principiante e Intermedio)
*
Lunes y Miércoles / 6pm a 8pm // Richmond Center
>> Actualmente estamos ofreciendo un curso llamado "Herramientas Digitales" que ayuda a desarrollar las habilidades informáticas en línea y familiarizarse con el teclado de la computadora. Este curso se ofrece en nuestra sede del centro de Richmond los días martes y jueves de 6pm a 7pm., y en nuestra sede de Chesterfield los días lunes y miércoles de 6pm a 7pm. ¿Le interesa tomar este curso también?
*
Si / Yes
No
S2. Elige el horario de Herramientas Digitales entre las dos opciones:
*
Lunes y Miércoles / 6pm a 7pm / Chesterfield Center
Martes y Jueves / 6pm a 7pm // Richmond Center
I. Initial Questions
E1. Have you ever participated in an Adult Education class at Sacred Heart Center before?
*
No
Yes
E1a. When was the last time you participated in a program at Sacred Heart Center?
*
Spring 2022
Fall 2021
Summer 2021
Spring 2021
2020
More than three years ago
II. Choose your Program & Class Schedule
E2. English
*
Tuesday & Thursday / 10am - 12pm // Richmond Center
Tuesday & Thursday / 7pm - 9pm // Richmond Center
Tuesday & Thursday / 7pm - 9pm // Chesterfield Center
E2a. What is your English level?
*
Beginner
Intermediate
Advanced
E2. Citizenship
*
Wednesdays / 6pm - 8pm // Richmond Center
E2. GED
*
Math 1 AM / Mondays & Wednesdays / 9am - 12pm // Richmond Center
Math 1 PM / Mondays & Wednesdays / 6pm - 9pm // Richmond Center
Math 2 AM / Mondays & Wednesdays / 9am - 12pm // Online
Social Studies PM / Mondays & Wednesdays / 6pm - 9pm // Richmond Center
Science PM / Mondays & Wednesdays / 6pm - 9pm // Online
E2. Plaza Comunitaria
*
Mondays AM / 10am - 12pm // Richmond Center
Mondays PM / 6pm - 8pm // Richmond Center
Tuesdays AM / 10am - 12pm // Richmond Center
Tuesdays PM / 6pm - 8pm // Richmond Center
Wednesdays AM / 10am - 12pm // Richmond Center
Wednesdays PM / 6pm - 8pm // Richmond Center
Thursdays AM / 10am - 12pm // Richmond Center
Thursdays PM / 6pm - 8pm // Richmond Center
E2. Conversational Spanish - Mixed Level (Beginning & Intermediate)
*
Mondays & Wednesdays / 6pm - 8pm // Richmond Center
>>We are currently offering a course called "Digital Tools" which will help develop online computer skills and familiarize participants with the computer keyboard. This course is being offered at our Downtown Richmond Campus on Tuesdays and Thursdays from 6pm to 7pm, and at our Chesterfield Campus on Mondays and Wednesdays from 6pm to 7pm. Are you interested in taking this course as well?
*
Si / Yes
No
E2. Digital Tools
*
Mondays & Wednesdays / 6pm to 7pm // Chesterfield Center
Tuesdays & Thursdays / 6pm to 7pm // Richmond Center
II. Información Demográfica.
Por favor, llena la información a continuación.
S3. Nombre Completo
*
Primer Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
S4. Número de teléfono
*
S5. Correo electrónico
*
Ingresa correo electrónico
Confirma correo electrónico
S6. Dirección
*
Número del hogar y Nombre de la Calle (ej. 1234 Broad St.)
Apartamento (ej. 212)
Ciudad
Estado / Provincia / Región
Código Postal
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos Islands
Colombia
Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Swaziland)
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
País
S7. ¿Necesita transporte para participar en programas En Persona?
Si / Yes
No
S8. Al completar este formulario, acepto recibir información del Centro Sagrado Corazón con respecto a los programas y servicios actuales o futuros. Indique a continuación su forma de comunicación preferida. Si no desea recibir información del Centro Sagrado Corazón, seleccione la opción que corresponde.
*
Teléfono
Mensaje de Texto
Email
WhatsApp
No deseo recibir información del Centro
III. Segunda parte - Información Demográfica
S9. Fecha de Nacimiento
*
DD slash MM slash YYYY
S10. País de Origen
*
Argentina
Belize
Bolivia
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Republica Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Honduras
México
Nicaragua
Panamá
Paraguay
Perú
Puerto Rico
España
Estados Unidos
Venezuela
*****
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Benin
Bermuda
Bhutan
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
China
Christmas Island
Cocos Islands
Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
Cook Islands
Croatia
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Côte d'Ivoire
Denmark
Djibouti
Dominica
Egypt
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini (Swaziland)
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and McDonald Islands
Holy See
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Papua New Guinea
Philippines
Pitcairn
Poland
Portuga
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia
South Korea
South Sudan
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vietnam
Virgin Islands, British
Virgin Islands, U.S.
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Åland Islands
S11. Género
*
Hombre/Man
Mujer/Woman
Otro/Other
Prefiero no responder/Prefiero no responder
S12. Raza / Etnia
*
Negro(a) / Black
Asiático / Asian
Blanco / White
Hawaiana o isleña del Pacífico / Hawaiian or Pacific Islander
Latino (a)
Multiracial / Multi-Racial
Indígena Americano /Indigenous American
Otro / Other
Prefiere no responder / Prefer to not respond
S13. Primer Idioma
*
Inglés / English
Español / Spanish
Lengua indígena
Inglés y Español/Both English & Spanish
Español y lengua indígena / Both Spanish/Indigenous Language
Otro / Other
Prefiero no responder / Prefer not to answer
S13a. Escribe su lengua idígena
S13b. Escribe su primer idioma abajo si no aparece en la lista anterior. (Agrega más usando el símbolo "+" a la derecha)
Add
Remove
IV. Contacto de Emergencia
S14. Nombre del Contacto de Emergencia
*
Primer Nombre
Apellido
S15. Número de Teléfono del Contacto de Emergencia
*
S16. Relación
*
Esposo
Pareja
Madre
Padre
Guardián Legal
Tía
Tío
Abuelo
Hijo
Hija
Niñera
Amigo de la Familia
II. Demographic Information
E3. Complete Name
First
Middle
Last
E4. Phone Number
*
E5. Email Address
*
Enter Email
Confirm Email
E6. Address
*
Street Address
Apartment
City
State / Province / Region
ZIP / Postal Code
E7. Do you need transportation to participate in In-Person programs?
Si / Yes
No
E8. By filling out this form, I agree to receive information from Sacred Heart Center regarding current or upcoming programs and services. Please indicate your communication preference below. If you would not like to receive information, check the corresponding box.
*
Telephone
Text Message
Email
WhatsApp
I do not want to receive information
III. Second Part - Demographic Information
E9. Date of Birth
*
MM slash DD slash YYYY
E10. Country of Origin
*
United States
México
Guatemala
El Salvador
Honduras
Nicaragua
Costa Rica
Panamá
Dominican Republic
Puerto Rico
Cuba
Colombia
Venezuela
Perú
Ecuador
Bolivia
Chile
Argentina
Brazil
Uruguay
Paraguay
Africa
Spain
Other
E11. Gender
*
Hombre / Male
Mujer / Female
Otro / Other
Prefiero no responder / Prefer to not respond
E12. Race / Ethnicity
*
Black
Asian
White
Hawaiian or Pacific Islander
Latino/a
Multi-Racial
Indigenous American
Other
Prefer to not respond
E13. First Language
*
English
Spanish
Indigenous Language
Both English/Spanish
Both Spanish/Indigenous Language
Other
Prefer not to answer
E13a. Write your indigenous language here
E13b. Write your language below If your first language wasn't listed. (Add more than one by clicking the "+" symbol to the right)
Add
Remove
IV. Emergency Contact
E14. Name of Emergency Contact
*
First Name
Last Name
E15. Emergency Contact Phone Number
*
E16. Relationship
*
Spouse
Partner
Mother
Father
Legal Guardian
Aunt
Uncle
Grandparent
Son
Daughter
Babysitter
Family Friend
Gracias por participar en nuestros Programas de Educación para Adultos. El Consulado de México y el Programa del Instituto de los Mexicanos en el Exterior, IME-Becas, ofrecen becas a los ciudadanos mexicanos que estudian en el exterior. IME-Becas reconoce al Centro Sagrado Corazón como un proveedor de varios programas educativos para sus ciudadanos y para participar en sus programas, cubren una porción del costo de la inscripción para brindar oportunidades de tomar clases en diferentes programas como el GED, Inglés como Segunda Lengua (ESL) y Plaza Comunitaria. El apoyo financiero. Si tiene un momento, agradeceríamos que respondiera a unas preguntas y compartir un testimonio sobre el programa en el que se inscribió. Muchas gracias.
B1. ¿De que estado de México es usted?
*
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Chihuahua
Colima
Campeche
Coahuila
Chiapas
Federal District
Durango
Guerrero
Guanajuato
Hidalgo
Jalisco
México State
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
Sinaloa
San Luis Potosí
Sonora
Tabasco
Tlaxcala
Tamaulipas
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
B2. ¿Hasta que grado estudió en Mexico?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
B3. ¿Pudiera compartir un poco sobre las metas que tiene en cuanto a su participación en nuestras clases? (Escribe "N/A" si no quiere responder)
*
B4. ¿Como espera que le ayude en su vida la participación en nuestro programa? (Escribe "N/A" si no quiere responder)
*
B5. ¿Tiene alguna meta en cuanto a sus estudios para el futuro?
*
Aprender Leer y Escribir en mi propio idioma
Diploma Bachillerato
Hacer una programa Vocacional ó Técnica
Título de asociado de un colegio junior
Universidad: Pre-Grado (Con Diploma)
Universidad: Pos-Grado Magister
Doctorado
Otro
B5a. ¿Si su opción es "otro", puede explicar? (Escribe "N/A" si no quiere responder)
*
B6. ¿Pudiera en sus propias palabras dar un agradecimiento a IME-Becas? (Escribe "N/A" si no quiere responder)
*
Muchísimas gracias por su tiempo. Lo esperamos nuevamente el próximo semestre!
V. Información de la familia
Esta información nos ayuda planear para seguir ofreciendo los programas más relevantes a nuestra comunidad.
S17. ¿Cual es su estado civil?
*
Casado
Soltero
Pareja
Separado
Divorciado
Viudo
S18 ¿Cuál es su Situación Laboral?
*
Empleado tiempo completo
Empleado tiempo parcial
Desempleado
Estudiante
Trabajador por cuenta propia
No empleado pero busco trabajo
No empleado
Retirado
Prefiero no responder / Prefer Not to Answer
S18a. ¿Industria?
*
Cuentas y finanzas
Publicidad / Relaciones Públicas
Aeroespacial / Aviación
Arte / Entretenimiento / Publicaciones
Automotor
Bancario / Hipotecario
Desarrollo de negocios
Oportunidad de negocio
Oficinista / Administrativo
Construcción / Instalaciones
Bienes de consumo
Servicio al Cliente
Educación / Entrenamiento
Energía / Servicios públicos
Ingenieria
Gobierno / Militar
Ambiente
Cuidado de la salud
Hostelería / Viajes
Recursos humanos
Instalación / Mantenimiento
Seguro
Internet
Ayudas para la búsqueda de empleo
Aplicación de la ley / Seguridad
Legal
Gerencia / Ejecutivo
Operaciones de manufactura
Márketing
Sin fines de lucro / voluntario
Farmacéutica / Biotecnología
Servicios profesionales
QA / Control de calidad
bienes raíces
Restaurante / Servicio de comida
Venta minorista
Ventas
Ciencia / Investigación
Mano de obra calificada
Tecnología
Telecomunicaciones
Transportación / logística
Otro
S19. Nivel mas alta de educación completada
Sin experiencia escolar
Primaria: Grado 1 a 5
Secundaria: Grado 6 a 8
Secundaria: Grado 9 a 12 sin diploma
Diploma Bachillerato
Escuela Vocacional ó Técnica
Universidad: Pre-Grado (Sin Diploma)
Universidad: Pre-Grado (Con Diploma)
Colegio Comunitario
Universidad: Pos-Grado Magister
Otro
S20. Nivel de educación que quieres alcanzar
Aprender Leer y Escribir en mi propria idioma
Diploma Bachillerato
Hacer una programa Vocacional ó Técnica
Título de asociado de un colegio junior
Universidad: Pre-Grado (Con Diploma)
Universidad: Pos-Grado Magister
Doctorado
Otro
*****
S21. ¿Quién es el contacto principal de la familia?
*
Yo mismo
Mi esposo
Mi pareja
S22. Indique el número de personas de su hogar, incluyendo a usted.
*
Si comparte un hogar con otra familia, no la incluye a menos que su cabeza de familia sea responsable de su bienestar financiero. Si ya no tiene la custodia de sus hijos, no los incluye.
S23. Ingreso total del mes del hogar.
*
Please enter a number greater than or equal to
0
.
Incluyendo a todos los miembros, ¿Cuál es el ingreso total del hogar?
Hidden
Admin | Annual salary - Spanish
VI. Información sobre su Cónyuge / Pareja
S24. Nombre
Nombre
Apellido
Segundo Apellido
Teléfono de su Conyuge/Pareja
S25. Fecha de Nacimiento
*
DD slash MM slash YYYY
S26. ¿Cuál es su Situación Laboral?
*
Empleado tiempo completo
Empleado tiempo parcial
Desempleado
Estudiante
Trabajador por cuenta propia
No empleado pero busco trabajo
No empleado
Retirado
Prefiero no responder
S26a. ¿Industria?
*
Cuentas y finanzas
Publicidad / Relaciones Públicas
Aeroespacial / Aviación
Arte / Entretenimiento / Publicaciones
Automotor
Bancario / Hipotecario
Desarrollo de negocios
Oportunidad de negocio
Oficinista / Administrativo
Construcción / Instalaciones
Bienes de consumo
Servicio al Cliente
Educación / Entrenamiento
Energía / Servicios públicos
Ingenieria
Gobierno / Militar
Ambiente
Cuidado de la salud
Hostelería / Viajes
Recursos humanos
Instalación / Mantenimiento
Seguro
Internet
Ayudas para la búsqueda de empleo
Aplicación de la ley / Seguridad
Legal
Gerencia / Ejecutivo
Operaciones de manufactura
Márketing
Sin fines de lucro / voluntario
Farmacéutica / Biotecnología
Servicios profesionales
QA / Control de calidad
bienes raíces
Restaurante / Servicio de comida
Venta minorista
Ventas
Ciencia / Investigación
Mano de obra calificada
Tecnología
Telecomunicaciones
Transportación / logística
Otro
S27. Nivel mas alta de educación completada
Sin experiencia escolar
Primaria: Grado 1 a 5
Secundaria: Grado 6 a 8
Secundaria: Grado 9 a 12 sin diploma
Diploma Bachillerato
Escuela Vocacional ó Técnica
Universidad: Pre-Grado (Sin Diploma)
Universidad: Pre-Grado (Con Diploma)
Colegio Comunitario
Universidad: Pos-Grado Magister
Otro
VII. Otros Miembros de la Familia
S28. ¿Tiene hijos o dependientes menores de 18 años?
*
Si
No
S28a. Tenemos un programa educativo que se llama "Kids of the Corazón" que se ofrece a los hijos de los estudiantes particpando en los Programas de Educacion para Adultos. El programa se lleva a cabo al mismo tiempo que la clase del Programa de Educación para Adultos. De esta manera los padres pueden inscribir a sus hijos al programa de Kids para que puedan estudiar mientras su niño este participando en un programa enriquecedor. Los estudiantes elegibles deben tener entre 4 y 12 años.
Si / Yes
No
S28b. Agrega a todos los menores de 18 años que viven en su hogar, incluyendo a familiares y no familiares.
16. Nombre del hijo/a / Name of the Child
17. Fecha de Nacimiento / Birthday
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Suggested edits for the table below: Relación Nombre Apellido Fecha de Nacimiento
S29. ¿Tiene dependientes o hijos mayores de 18 años que viven en su hogar?
*
Sí
No
S29a. Agrega a todos los dependientes que viven en su hogar, incluyendo a familiares y no familiares mayores de 18 años.
Relación con el Individuo
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
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V. Family Information
This information helps us plan so that we continue to offer the most relevant programs for our community.
E17. Marital Status
*
Married
Single
Partnered
Separated
Divorced
Widowed
E18. What is your employment status?
*
Employed Full-Time
Employed Part-Time
Unemployed
Student
Self-employed
Not employed but looking for work
Not employed and not looking for work
Retired
Prefer Not to Answer
E18a. What Industry do you work in?
*
Accounting/Finance
Advertising/Public Relations
Aerospace/Aviation
Arte / EntArts/Entertainment/Publishing
Automotive
BancaBanking/Mortgage
DesBusiness Development
OpBusiness Opportunity
OficiniClerical/Administrative
ConConstruction/Facilities
Consumer Goods
Customer Service
Educación / EntrEducation/Training
Energy/Utilities
Engineering
Government/Military
Green
Healthcare
HosteleríHospitality/Travel
Human Resources
Instalación / Installation/Maintenance
Insurance
Internet
Ayudas paraJob Search Aids
AplicaciónLaw Enforcement/Security
Legal
Management/Executive
Manufacturing/Operations
Marketing
Non-Profit/Volunteer
Pharmaceutical/Biotech
Professional Services
QA / QA/Quality Control
Real Estate
Restaurant/Food Service
Retail
Sales
CieScience/Research
Skilled Labor
Technology
Telecommunications
Transportation/Logistics
Other
E19. Highest Educational level completed
No school experience
Primary: Grades 1-5
Middle School: Grades 6-8
Secundary: Grades 9-12 No Diploma
High School Diploma
Vocational or Technical School
Some College - No Diploma
Bachelor's Degree from College
Community College
University: Master's Degree
Other
E20. Educational level you hope to achieve
Learn to read and write in my own language
High School Diploma
Vocational or Technical School
An associates degree from a junior college
Bachelor's Degree from College
University: Master's Degree
Doctorate Degree
ther
*******
E21. Indicate who is the Primary Family Contact?
*
Self
Spouse / Partner
E22. Please indicate the number of people in your household including yourself.
*
If you share a household with another family, do not include them unless your head of household is responsible for their financial well-being. If you no longer have custody of your children, do not include them.
E23. Total Family Income per Month
*
Please enter a number greater than or equal to
0
.
Including all members of the house, what is the total income of the household?
Hidden
Admin | Annual salary - English
VI. Information about your Spouse / Partner
E24. Name
First
Middle
Last
Spouse / Partner phone
E25. Birthdate
*
DD slash MM slash YYYY
E26. Spouse Employment Status
*
Employed Full-Time
Employed Part-Time
Unemployed
Student
Self-employed
Not employed but looking for work
Not employed and not looking for work
Retired
Prefer Not to Answer
E26a. What Industry does your Spouse work in?
*
Accounting/Finance
Advertising/Public Relations
Aerospace/Aviation
Arte / EntArts/Entertainment/Publishing
Automotive
Banking/Mortgage
Business Development
Business Opportunity
Clerical/Administrative
Construction/Facilities
Consumer Goods
Customer Service
Educación / EntrEducation/Training
Energy/Utilities
Engineering
Government/Military
Green
Healthcare
Hospitality/Travel
Human Resources
Installation/Maintenance
Insurance
Internet
Job Search Aids
Law Enforcement/Security
Legal
Management/Executive
Manufacturing/Operations
Marketing
Non-Profit/Volunteer
Pharmaceutical/Biotech
Professional Services
Quality Control
Real Estate
Restaurant/Food Service
Retail
Sales
Science/Research
Skilled Labor
Technology
Telecommunications
Transportation/Logistics
Other
E27. Highest Educational level completed
No school experience
Primary: Grades 1-5
Middle School: Grades 6-8
Secundary: Grades 9-12 No Diploma
High School Diploma
Vocational or Technical School
Some College - No Diploma
Bachelor's Degree from College
Community College
University: Master's Degree
Other
VII. Other Family Members
E28. Do you have any children or dependents below the age of 18?
*
Yes
No
E28a. We offer an educational program called "Kids of the Corazon" to children of students participating in adult education programs. The program takes place at the same time as your class. In this way Parents can register their children, bring them and study with peace of mind. Eligible students must be between 4 and 12 years old.
Si / Yes
No
E28b. Please add all dependents living in your home including family and non-family members who are under the age of 18.
16. Nombre del hijo/a / Name of the Child
17. Fecha de Nacimiento / Birthday
18. Edad / Age
Actions
Edit
Delete
There are no
Entries.
Add Entry
Maximum number of entries reached.
E29. Do you have any dependents over the age of 18?
*
Yes
No
E29a. Please add all dependents living in your home including family and non-family members who are over the age of 18.
Relationship to Individual
Birthdate
Employment Status
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