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Home > Spanish Conversation PM Registration

Spanish Conversation PM Registration

Adult Education Registration Form / in-person: Spanish Conversation - PM

"*" indicates required fields

Step 1 of 8 - Preferencia de Idioma / Language Preference

12%
¿Prefiere el formulario en Inglés o Español? // Do you prefer the form in English or Spanish?

I. Preguntas de Inicio

S1. ¿Ha participado en las clases del Programa de Educación para Adultos antes?

I. Initial Questions

E1. Have you ever participated in an Adult Education class at Sacred Heart Center before?

II. Información Demográfica.

Por favor de llenar la información a continuación.
S6. Nombre*
Hidden
Primer Nombre
Hidden
Apellido
Hidden
Segundo Apellido
S8. Correo electrónico*
S9. Dirección*
S14. ¿Necesita transporte para participar en programas En Persona?
S15. Al completar este formulario, acepto recibir información del Centro Sagrado Corazón con respecto a los programas y servicios actuales o futuros. Indique a continuación su forma de comunicación preferida. Si no desea recibir información del Centro Sagrado Corazón, seleccione la opción que corresponde.*

III. Segunda parte - Información Demográfica

S16. Fecha de Nacimiento*
S20b. Escribe su primer idioma abajo si no aparece en la lista anterior. (Agrega más usando el símbolo "+" a la derecha)

IV. Contacto de Emergencia

S21. Nombre del Contacto de Emergencia*

II. Demographic Information

E8. Email*
E9. Address*
E14. Do you have transportation to participate in In-Person programs?
E15. By filling out this form, I agree to receive information from Sacred Heart Center regarding current or upcoming programs and services. Please indicate your communication preference below. If you would not like to receive information, check the corresponding box.*

III. Second Part - Demographic Information

E16. Date of Birth*
E20b. Write your language below If your first language wasn't listed. (Add more than one by clicking the "+" symbol to the right)

IV. Emergency Contact

E21. Name of Emergency Contact*
Suggest Add ¨Partner¨ after Spouse

V. Información del Hogar

Esta información nos ayuda planear para seguir ofreciendo los programas más relevantes a nuestra comunidad.

*****

Si comparte un hogar con otra familia, no la incluye a menos que su cabeza de familia sea responsable de su bienestar financiero. Si ya no tiene la custodia de sus hijos, no los incluye.
Please enter a number greater than or equal to 0.
Incluyendo a todos los miembros, ¿Cuál es el ingreso total del hogar?

VI. Información sobre su Cónyuge / Pareja

S29. Fecha de Nacimiento*

VII. Otros Miembros de la Familia

S31. ¿Tiene hijos o dependientes menores de 18 años?*
Relación con el Individuo Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Actions
       
There are no Entries.

Maximum number of entries reached.

Suggested edits for the table below: Relación Nombre Apellido Fecha de Nacimiento
S32. ¿Tiene dependientes o hijos mayores de 18 años que viven en su hogar?*
Relación con el Individuo Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Actions
       
There are no Entries.

Maximum number of entries reached.

V. Household Information

This information helps us plan so that we continue to offer the most relevant programs for our community.

*******

If you share a household with another family, do not include them unless your head of household is responsible for their financial well-being. If you no longer have custody of your children, do not include them.
Please enter a number greater than or equal to 0.
Including all members of the house, what is the total income of the household?

VI. Information about your Spouse / Partner

E29. Birthdate*

VII. Other Family Members

E31. Do you have any children or dependents below the age of 18?*
Relationship to Individual Birthdate Employment Status Industry Actions
       
There are no Entries.

Maximum number of entries reached.

E32. Do you have any dependents over the age of 18?*
Relationship to Individual Birthdate Employment Status Industry Marital Status Actions
         
There are no Entries.

Maximum number of entries reached.

Pago / Payment

Una vez que complete el formulario, pagará la cantidad a continuación en el registro. // Once you complete the form, you will pay the amount below at the register.
Esta clase se ofrece tanto en South Richmond como en Chesterfield. Elija el sitio que le resulte más conveniente. // This class is offered in both South Richmond and Chesterfield. Please choose the site that would be most convenient to you.
Hidden
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