Spanish Conversation PM Registration

¿Prefiere el formulario en Inglés o Español? // Do you prefer the form in English or Spanish?

English / Inglés

Spanish / Español

I. Preguntas de Inicio

S1. ¿Ha participado en las clases del Programa de Educación para Adultos antes?

No

Si

S2. ¿Cuándo fue la última vez que participó en las clases de Educación para Adultos?*

I. Initial Questions

E1. Have you ever participated in an Adult Education class at Sacred Heart Center before?

No

Yes

E2. When was the last time you participated in a program at Sacred Heart Center?*

II. Información Demográfica.

Por favor de llenar la información a continuación.

S6. Nombre*

First Middle Last

Hidden

S6. Nombre*

Primer Nombre

Hidden

----*

Apellido

Hidden

Segundo Apellido

S7. Número de teléfono*

S8. Correo electrónico*

Ingresa correo electrónico Confirma correo electrónico

S9. Dirección*

Número del hogar y Nombre de la Calle (ej. 1234 Broad St.) Número de Apartamento (212) Ciudad Estado / Provincia / Región Código Postal País

S14. ¿Necesita transporte para participar en programas En Persona?

Si

No

S15. Al completar este formulario, acepto recibir información del Centro Sagrado Corazón con respecto a los programas y servicios actuales o futuros. Indique a continuación su forma de comunicación preferida. Si no desea recibir información del Centro Sagrado Corazón, seleccione la opción que corresponde.*

Teléfono

Mensaje de Texto

Email

No deseo recibir información del Centro

III. Segunda parte - Información Demográfica

S16. Fecha de Nacimiento*

S17. País de Origen*

S18. Género*

S19. Raza / Etnia*

S20. Primer Idioma*

S20a. Escribe su lengua idígena

S20b. Escribe su primer idioma abajo si no aparece en la lista anterior. (Agrega más usando el símbolo "+" a la derecha)

IV. Contacto de Emergencia

S21. Nombre del Contacto de Emergencia*

Nombre Apellido

S22. Número de Teléfono del Contacto de Emergencia*

S23. Relación*

II. Demographic Information

E6. First Name*

Last Name*

Second Last Name

E7. Phone Number*

E8. Email*

Enter Email Confirm Email

E9. Address*

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code

E14. Do you have transportation to participate in In-Person programs?

No

Yes

E15. By filling out this form, I agree to receive information from Sacred Heart Center regarding current or upcoming programs and services. Please indicate your communication preference below. If you would not like to receive information, check the corresponding box.*

Telephone

Text Message

Email

I do not want to receive information

III. Second Part - Demographic Information

E16. Date of Birth*

E17. Country of Origin*

E18. Gender*

E19. Race / Ethnicity*

E20. First Language*

E20a. Write your indigenous language here

E20b. Write your language below If your first language wasn't listed. (Add more than one by clicking the "+" symbol to the right)

IV. Emergency Contact

E21. Name of Emergency Contact*

First Name Last Name

E22. Emergency Contact Phone Number*

E23. Relationship*

Suggest Add ¨Partner¨ after Spouse

V. Información del Hogar

Esta información nos ayuda planear para seguir ofreciendo los programas más relevantes a nuestra comunidad.

S24. ¿Quién es la cabeza del hogar?*

S25. ¿Estado Civil?*

S25. ¿Cuál es su Situación Laboral?*

S25a. ¿Industria?*

*****

S26. Indique el número de personas de su hogar, incluyendo a usted.*

Si comparte un hogar con otra familia, no la incluye a menos que su cabeza de familia sea responsable de su bienestar financiero. Si ya no tiene la custodia de sus hijos, no los incluye.

S27. Ingreso total del mes del hogar.*

Please enter a number greater than or equal to 0.

Incluyendo a todos los miembros, ¿Cuál es el ingreso total del hogar?

VI. Información sobre su Cónyuge / Pareja

S28. Nombre*

Apellido*

Segundo Apellido

S29. Fecha de Nacimiento*

S30. ¿Cuál es su Situación Laboral?*

S30a. ¿Industria?*

VII. Otros Miembros de la Familia

S31. ¿Tiene hijos o dependientes menores de 18 años?*

Si

No

S31a. Agrega a todos los menores de 18 años que viven en su hogar, incluyendo a familiares y no familiares.

Relación con el Individuo	Nombre	Apellido	Fecha de Nacimiento	Actions

There are no Entries.

Suggested edits for the table below: Relación Nombre Apellido Fecha de Nacimiento

S32. ¿Tiene dependientes o hijos mayores de 18 años que viven en su hogar?*

Sí

No

S32a. Agrega a todos los dependientes que viven en su hogar, incluyendo a familiares y no familiares mayores de 18 años.

Relación con el Individuo	Nombre	Apellido	Fecha de Nacimiento	Actions

There are no Entries.

V. Household Information

This information helps us plan so that we continue to offer the most relevant programs for our community.

E23. Indicate who is the Head of Household?*

E24. Marital Status*

E25. What is your employment status?*

E25a. What Industry do you work in?*

*******

E26. Please indicate the number of people in your household including yourself.*

If you share a household with another family, do not include them unless your head of household is responsible for their financial well-being. If you no longer have custody of your children, do not include them.

E27. Total Family Income per Month*

Please enter a number greater than or equal to 0.

Including all members of the house, what is the total income of the household?

VI. Information about your Spouse / Partner

E28. First Name*

Last Name*

Second Last Name

E29. Birthdate*

E30. Spouse Employment Status*

E30a. What Industry does your Spouse work in?*

VII. Other Family Members

E31. Do you have any children or dependents below the age of 18?*

Yes

No

E31a. Please add all dependents living in your home including family and non-family members who are under the age of 18.

Relationship to Individual	Birthdate	Employment Status	Industry	Actions

There are no Entries.

E32. Do you have any dependents over the age of 18?*

Yes

No

E32a. Please add all dependents living in your home including family and non-family members who are over the age of 18.

Relationship to Individual	Birthdate	Employment Status	Industry	Marital Status	Actions

There are no Entries.

Pago / Payment

Una vez que complete el formulario, pagará la cantidad a continuación en el registro. // Once you complete the form, you will pay the amount below at the register.

Clase / Class

Horario / Schedule

Clase de Ingles / English Class*

Price:

Total

Esta clase se ofrece tanto en South Richmond como en Chesterfield. Elija el sitio que le resulte más conveniente. // This class is offered in both South Richmond and Chesterfield. Please choose the site that would be most convenient to you.

South Richmond: 1400 Perry St. Richmond, Virginia 23224

Chesterfield: St. Augustine Church, 4400 Beulah Road Chesterfield, VA 23237

Hidden

Unique ID

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Spanish Conversation PM Registration

Adult Education Registration Form / in-person: Spanish Conversation - PM

I. Preguntas de Inicio

I. Initial Questions

II. Información Demográfica.

III. Segunda parte - Información Demográfica

IV. Contacto de Emergencia

II. Demographic Information

III. Second Part - Demographic Information

IV. Emergency Contact

V. Información del Hogar

*****

VI. Información sobre su Cónyuge / Pareja

VII. Otros Miembros de la Familia

V. Household Information

*******

VI. Information about your Spouse / Partner

VII. Other Family Members

Pago / Payment